Author: Palombo_P
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Company: siena

Modello per Richiesta Autorizzazione Paesaggistica – Comune di Radicondoli -

ALL’UFFICIO TECNICO DEL COMUNE DI RADICONDOLI
Via T. Gazzei n.89 – 53030 Radicondoli – Siena -

PROTOCOLLO | | bollo €.14,62

OGGETTO: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA AI SENSI DELL'ART. 146 DEL D.LGS. 42/2004 E S.M.I. .

IL SOTTOSCRITTO:
cognome       nome      , nato/a a      , provincia di      , il      , C.F.       e residente nel Comune di      , provincia di      , c.a.p.      , con indirizzo in      , tel.      ;
CHIEDE
il rilascio dell'AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA ai sensi dell'art.146 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. per il progetto di:
DESCRIZIONE DELLE OPERE: |
UBICAZIONE: |
DATI CATASTALI:
☐ C.T.; ☐ C.F. | Foglio | Part. | Sub. |
| Foglio | Part. | Sub. |
| Foglio | Part. | Sub. |
Dest. Urbanistica: |

IL PROGETTISTA:
titolo Ingegnere, cognome       nome      , nato/a a      , provincia di      , il      , C.F.      , iscritto all’Ordine/Albo       con il n°      e residente nel Comune di      , provincia di      , c.a.p.      , e con studio con indirizzo in      , tel.      , e-mail:     , ^in ^qualità ^di ^tecnico ^incaricato,
^ATTESTA
^ai ^sensi ^dell’art.2 ^c.1 ^del ^D.P.R. ^09/07/2010 ^n. ^139

^assumendo ^la ^qualifica ^di ^esercente ^del ^servizio ^di ^pubblica ^necessità, ^in ^piena ^conoscenza ^delle ^proprie ^responsabilità ^ai ^sensi ^degli ^articoli ^359 ^e ^481 ^del ^Codice ^Penale, ^consapevole ^che ^le ^dichiarazioni ^false, ^la ^falsità ^negli ^atti ^e ^l’uso ^di ^atti ^falsi ^comportano ^l’applicazione ^delle ^sanzioni ^penali ^previste ^dall’art. ^76 ^del ^D.P.R. ^n. ^445/2000 ^e ^la ^decadenza ^dei ^benefici ^conseguenti, ^la ^CONFORMITÀ ^del ^progetto ^redatto ^alla ^disciplina ^urbanistica ^ed ^edilizia ^vigente ^risultando ^da ^sottoporre ^a: 
☐	^Permesso ^di ^costruire	☐	^S.C.I.A.

Il progettista:
     

^Data       ^.
^(allegare ^copia ^documento ^d'identità)

Il richiedente consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del Testo unico, D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo Testo unico in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
Di aver titolo a presentare la richiesta di Autorizzazione Paesaggistica in qualità di:
     

Data      .

                   Il Dichiarante:	
            

^(allegare ^fotocopia ^documento ^d’identita’ ^del ^dichiarante)

Allegati alla presente richiesta in duplice copia:
-	Elaborati grafici di progetto
-	Relazione paesaggistica (ai sensi del D.P.C.M. 12/12/05)
-	Estratto di mappa in scala 1:2000 con evidenziato il fabbricato in oggetto

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